نمونه استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی

_{^{استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی}}

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب رضا ........ فرزند ..... به شماره شناسنامه ...... صادره از ...... به شماره ملی ....... به نشانی : ..........، به

دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارای کافی قادر به پرداخت هزینه دادرسی ، به مبلغ  87/500/000 ریال نمی باشم.لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.

امضاء خواهان اعسار

_{^{گواه اول :}}

اینجانب ........... فرزند ............ بشماره شناسنامه ........... به شماره ملی  .......... به نشانی: .............. که از طریق .......... از وضعیت مالی متقاضی

مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه اول

_{^{گواه دوم :}}

اینجانب ........... فرزند ............ بشماره شناسنامه ........... به شماره ملی  .......... به نشانی: .............. که از طریق .......... از وضعیت مالی متقاضی

مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه دوم

_{^{گواه سوم:}}

اینجانب ........... فرزند ............ بشماره شناسنامه ........... به شماره ملی  .......... به نشانی: .............. که از طریق .......... از وضعیت مالی متقاضی

مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه سوم

_{^{گواه چهارم:}}

اینجانب ........... فرزند ............ بشماره شناسنامه ........... به شماره ملی  .......... به نشانی: .............. که از طریق .......... از وضعیت مالی متقاضی

مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه چهارم